姓名
性別 *

年齡 *
居住地
國家
體重
身高
聯絡電話
聯絡時間 *
早上
中午
晚上
任何時間
工作性質
1.你對自己身裁最不滿意的是(可選多項) *
腰臀
腹部
大腿
手臂
全身
2.你希望改善(可選多項 ) *
減輕體重
增加體重
保持體重
改善皮膚
改善腸胃
改善健康
3.目標減幾多公斤 *
5公斤以下
5?10公斤
10?20公斤
20公斤以上
4. 你的減重決心 1-5, 5為最大 *
1
2
3
4
5
5.目標達成時間: *
愈快愈好
3 個月內
6 個月以上
只要有效、不計較時間
6.你每個月願意用多少錢減重? *
600?$1500
$1500?$2000
$2500 以上,只要達到效果、不惜任何代價
E-mail Address: *

* Required